J’aimerais vous présenter en trois parties quelques réflexions concrètes sur les impacts d’une libéralisation appliquée de  façon uniforme et ses conséquences sur la santé. Loin de nous l’idée de maintenir les systèmes existants en l’état, mais nous préconisons une adaptation du schéma à la situation propre à chaque pays et une mobilisation internationale autour des programmes de santé ; mobilisation conçue de façon à garantir une couverture minimale de bien être. Seules, à notre avis, les systèmes de santé prenant en charge les principes d’Universalité, d’Unité et enfin d’Uniformité peuvent contribuer à cet objectif fondamental. Ces principes et cet objectif sont ceux qui touchent tous les citoyens, leur assurant une protection sociale appréhendée comme un service public fondé sur la solidarité et sur la fourniture de services selon les besoins. L’un des points remarquables de cet article est d’insister sur l’effet pervers de la marchandisation de  toute l’activité humaine et de pointer du doigt des accords qui sont présentés trop souvent comme techniques et sans conséquences directes sur le bien être. C’est à démontrer, chiffres à l’appui, les effets sur les systèmes de santé dans les pays africains et les dangers sociaux humains et écologiques , que s’emploie cet article et ceux qui suivent et dont la source est donnée en fin de texte.

extraits

Source : CADTM

« Par Roséline Péluchon

La santé ne peut pas être définie simplement pas l’état « absence de maladie » mais qu’il s’agit plutôt d’un état complet de bien être physique, mental et social, défini ainsi par l’OMS dès 1948. Ces conditions ne peuvent être réunies au minimum sans que soient satisfaits les besoins fondamentaux que sont :

Les soins de santé primaires (prévention et contrôle des maladies, soins curatifs de base, éducation sanitaire, formation du personnel de la santé, développement des capacités d’accès aux soins).

L’éducation de base (éducation des jeunes enfants, enseignement primaire et éducation de base pour les jeunes adultes, développement des capacités d’accès aux établissements scolaires).

La planification familiale et les soins de santé génésiques (information et accès à la contraception, aux soins prénataux, d’accouchement et post nataux, dépistages et prise en charge des grossesses à risque, programmes de prévention des MST.

L’alimentation (accès à tous à une alimentation équilibrée, éducation de base à la nutrition, sécurité alimentaire, dépistage et prise en charge des malnutritions).

L’accès à l’eau potable (approvisionnement en eau potable, prévention des risques de contamination, assainissement).

L’accès à un logement décent

De plus, la santé et le bien-être requièrent la paix, l’absence de violence, l’accès à un travail rémunéré, la justice sociale, un écosystème stable et des ressources durables (Cook, 1994 ; Timoteo et Llanos-Cuentas, 1994).

Ces besoins fondamentaux, nécessaires donc à l’état de bien-être physique, mental et social que nous avons défini comme étant la santé, ont été profondément remis en cause par les Plans d’Ajustement Structurel (PAS) imposés par le Fonds Monétaire International (FMI) et la Banque Mondiale (BM) et méprisés par plusieurs accords constitutifs de l’Organisation Mondiale du Commerce (OMC).

Les points de convergence entre ces 3 institutions sont tels qu’il aurait été possible de faire un exposé en un seul chapitre, sur les conséquences de leurs interventions dans les PED. Nous aborderons donc d’abord les conséquences des PAS et ensuite celles des accords de l’OMC sur la santé.

1. IMPACT DES PLANS D’AJUSTEMENT STRUCTUREL SUR LA SANTE

 

Une étude conjointe effectuée par l’OMS et le Programme alimentaire mondial (PAM) en 92 concluait « que dans plus de la moitié des cas étudiés, le secteur de la santé avait été le premier touché par les difficultés budgétaires » des pays s’étant soumis à l’ajustement structurel.…………….

Les conséquences en sont, lorsque l’on regarde les indicateurs de santé mondiaux, un accroissement des inégalités, soit par la baisse des indicateurs dans de nombreux pays, soit par une amélioration beaucoup plus lente de ceux-ci dans les pays du Sud. L’écart entre l’espérance de vie d’un Européen et celle d’un habitant d’un pays africain pauvre est de 45 ans.En ce qui concerne les soins de santé proprement dits, on assiste lors de la mise en place des mesures d’ajustement à une réduction des dépenses de santé. En moyenne, les dépenses de santé représentent 4,3% du PIB des Etats Africains, 6,4% en Asie, 8,8% en Amérique latine, 16,6% en Amérique du Nord, et 24,8% en Europe.

Baisse drastique ou même disparition complète des budgets alloués à l’entretien des infrastructures, à l’achat de gros matériel (radiologique, chirurgical, réa, etc....), mais aussi à l’achat du matériel pour les soins courants : gants, blouses, compresses, aiguilles et petit matériel (et l’on perçoit l’importance que revêt la ré-utilisation d’un matériel jetable non ou mal stérilisé dans la transmission du VIH notamment), produits de laboratoires. Les médicaments subissent le même sort, les difficultés d’achat étant liées à la fois aux restrictions budgétaires et aux prix élevés fixés par les firmes pharmaceutiques pour les médicaments sous brevet…...

Au Nicaragua, où l’ajustement structurel a pris effet après 1990, le budget du ministère de la santé qui était de 200 millions en 1988, passait à 70 millions en 1992, avec très rapidement des conséquences négatives observées sur la prévention notamment.

D’autre part l’exigence contenue dans les PAS de diminution des dépenses publiques produit une réduction du nombre des fonctionnaires de santé, par l’arrêt des embauches et les licenciements. Par départs volontaires également, les conditions de travail désastreuses et les salaires très bas imposés par les PAS découragent beaucoup de médecins notamment et les incitent à émigrer (c’est ainsi qu’en 1995 le ministre nigérian de la santé avait estimé qu’il y avait à peu près autant de médecins nigérians travaillant aux Etats Unis qu’au Nigéria). Ce déficit de personnel serait d’évidence aggravé par l’application du concept de l’émigration choisie, en fonction duquel les pays riches pourraient « se servir » dans les pays pauvres en personnel de santé qui leur fait défaut.

Les rapports de l’OMS indiquent qu’en 2004, il y avait 329 médecins pour 100 000 personnes en France, 69 en Afrique du Sud, 29 au Nigéria, 9 au Ghana ; et ce sont des statistiques globales, ne tenant pas compte des inégalités de répartition villes/campagnes. Rien qu’en une année, l’Afrique a perdu quelques 70 000 travailleurs de la santé au profit des pays développés, ce qui a fragilisé encore davantage les systèmes sanitaires du continent.

Lors de la réunion du Comité régional de l’OMS à Bamako en 1987, le directeur général de l’Unicef, largement influencé par la Banque Mondiale , proposa d’instituer le principe du recouvrement des coûts, instaurant ainsi le paiement des soins de santé dans des régions où les systèmes d’assurance maladie n’existent pas ou ne sont pas développés ou tout au moins accessibles, et faisant ainsi supporter directement aux budgets des familles les coûts des soins de santé.

En Afrique, seulement 5% à 10% de la population active bénéficie d’une couverture sociale selon l’Organisation Internationale du Travail. Une étude de la Banque Mondiale , intitulée « Pour une meilleure santé en Afrique », (1994) propose cependant une augmentation du budget de santé des états, qui devrait passer de 8$ en moyenne par habitant à 13$, somme que la BM estime nécessaire et suffisante pour un ensemble adéquat de services préventifs et curatifs de base, y compris l’eau potable et des conditions sanitaires satisfaisantes dans les pays africains à bas revenu. Par comparaison, la dépense totale de santé par habitant et par an était en 2002 en Belgique en moyenne de 2515 $, dont 71% financés par l’état, et 2736 $ en France dont 77% financés par l’Etat.

Les prêts des Institutions Financières Internationales (IFI), censés améliorer les systèmes de santé sont le plus souvent utilisés dans des travaux de prestige, constructions ou agrandissement des structures hospitalières (« cathédrales hospitalières » selon le terme de Joseph Brunet-Jailly ) dans les capitales, équipement de prestige en technologies modernes, engloutissant la moitié du budget public de la santé qui sont réservés à l’usage exclusif des classes dominantes. Ils sont en tous cas inabordables pour la majorité de la population, tant fiancièrement que géographiquement, bien souvent hyperspécialisées dans des activités qui n’ont rien à voir avec la santé publique….

….. Baisse des budgets nationaux de santé, recouvrements des coûts, privatisations, exode des personnels de santé, programmes inadaptés aux besoins réels des populations, tels sont les effets direct des plans d’ajustement structurel sur les systèmes de santé. Voici quelques conséquences :

La mortalité des enfants de moins de 5 ans a augmenté dans 10 pays, notamment en Afrique du Sud, au Cameroun, en Côte d’Ivoire et au Kenya. En 2002, elle était de 171 décès pour 1 000 naissances vivantes (contre 20 décès pour 1 000 naissances en Europe). Près de la moitié de ces décès surviennent durant le premier mois de la vie, principalement des suites d’un infection, d’une hypoxie, d’une naissance prématurée ou du tétanos.

Dans le district de Kasongo en RDC, les consultations externes de l’hôpital recevaient 11 800 patients en 1973, ce chiffre est tombé à 1050 patients en 1989, après la mise en application du recouvrement des coûts.

En RCA, selon le rapport du PNUD 2004, le taux de mortalité maternelle était de 683 pour 100 000 naissances vivantes en 1988, de 948 pour 100 000 en 1994, pour atteindre le taux de 1100 pour 100 000 en 2004, un des plus élevés de l’Afrique sub saharienne. Ceci s’expliquant notamment par la diminution de l’assistance du personnel de santé aux femmes enceintes et par la diminution du pourcentage de femmes enceintes ayant reçu une protection contre le tétanos (76% en 1996 contre 61% en 2000).

Selon ce même rapport, « la plupart des indicateurs déterminants de la bonne santé des enfants se sont sérieusement dégradés durant la dernière décennie. Il s’agit notamment des taux de vaccination, de malnutrition et de l’incidence de maladies courantes comme le paludisme. Dans le meilleur des cas, le taux de mortalité infanto-juvénile sera ramené à 120 pour mille en 2015, loin des objectifs du millénaire. »

Mais….l’accès aux services de santé et aux médicaments, s’il est essentiel, n’est pas suffisant pour assurer la promotion de la santé pour tous.

L’accès à l’éducation est un élément fondamental pour un bon niveau de santé, en ce sens qu’elle permet la connaissance et l’appropriation des conseils de prévention, de nutrition, la compréhension de ce qu’est la santé et l’importance de la préserver. L’éducation facilite les échanges de savoir et de savoir-faire, qu’ils soient « scientifiques » ou traditionnels. L’éducation permet aussi d’avoir un regard critique sur les charlatanismes ou les messages commerciaux. Citons l’exemple des campagnes publicitaires pour le lait en poudre qui ont conduit à l’abandon de l’allaitement maternel par de nombreuses femmes, à l’origine de nombreux cas de malnutrition.

Les Plans d’Ajustement structurel ont entraîné une dégradation des services de l’enseignement. La réduction des budgets dédiés à l’éducation a provoqué la dégradation des établissements scolaires, ne permettant plus d’accueillir les élèves dans des conditions décentes. Les enseignants ont été licenciés ou, comme nous l’avons vu pour les personnels de santé, ne sont pas payés, entraînant chez un certain nombre d’entre eux, et souvent les plus qualifiés, le désir de s’expatrier. De nombreux établissements scolaires ont été fermés.

De même que pour l’accès aux soins de santé, dans de nombreux cas, les communautés se sont organisées pour pallier aux carences des Etats et assurer une éducation minimum : construction d’écoles communautaires, frais d’écolage à la charge des associations de parents. Mais, outre que ceci est l’entrée dans une privatisation du système scolaire, ce mode de financement sous-tend une grande précarité : en cas de baisse des revenus d’une communauté (mauvaise récolte par exemple), le financement de l’enseignant (ou auxiliaire d’éducation) n’est plus assuré. Ce système favorise de plus l’exclusion des petites filles de la scolarité : par manque de moyen d’assurer des frais de scolarisation pour plusieurs enfants dans de nombreuses familles, ce sont préférentiellement les garçons qui sont scolarisés. Il est évident aussi que l’accès aux établissements scolaires n’est pas facilité par la dégradation des voies de communication.

D’une importance capitale pour le maintien d’une bonne santé, l’alimentation est particulièrement rapidement dégradée par les PAS. Une des premières mesures de ceux-ci est la suppression des subventions aux produits de première nécessité, parmi lesquels de nombreux produits servant à l’alimentation de base ; riz, pain, lait, sucre. On peut citer l’exemple du Pérou, où en 1991, à la suite de l’application par le président Fujimori des PAS, le prix du pain a été multiplié par 12 en une nuit. Au Zimbabwe, en octobre 2000, la hausse de 30 % du prix du pain et du sucre a entraîné des émeutes, et les exemples foisonnent de hausses brutales des prix des denrées de base ou des combustibles servant à la préparer et à faire bouillir l’eau pour la rendre potable.

….La privatisation des terres au profit des grands propriétaires ou des grandes multinationales entraîne un appauvrissement des paysans ou leur exode vers les zones urbaines.

L’augmentation des taux d’intérêt, autre mesure d’ajustement structurel, réduit les capacités d’emprunt d des petits paysans pour acheter leurs semences ou les intrants, diminuant les productions locales, voire les poussant à abandonner leurs exploitations pour se rendre dans les villes ou dans les zones d’exploitation des richesses minières, zones dévastées et polluées par la surexploitation des ressources, pollutions qui sont elles aussi à l’origine de pathologies. Et bien entendu, les réductions des salaires des fonctionnaires, les licenciements, le chômage, les dévaluations et hausses de la TVA , toutes mesures imposées par les Plans d’Ajustement Structurels, sont causes de pauvreté et donc de malnutrition.

Selon l’UNICEF, chaque année, la dénutrition contribue au décès de 5,6 millions d’enfants dans le monde. Dans le monde en développement, 146 millions d’enfants de moins de 5 ans présentent une insuffisance pondérale, dont plus de la moitié en Asie du Sud où 46% des enfants présentent une insuffisance pondérale (28% en Afrique sub-saharienne). Le taux d’insuffisance pondérale des enfants en milieu rural est presque le double de celui en milieu urbain, encore que ceci doit être nuancé, puisqu’une enquête effectuée en 2003 dans 6 pays d’Afrique australe a montré que les taux d’insuffisance pondérale ont augmenté plus vite dans des communautés relativement prospères à proximité des centres urbains (à cause d’une forte prévalence VIH).

Un être humain, pour mener une vie active en bonne santé, a besoin en moyenne de 2400 calories par jour. La production agricole mondiale pourrait apporter à chaque habitant de la planète 2700 calories par jour, ce qui est plus que suffisant. Or le dernier rapport de la FAO montre que plus de 820 millions de personnes souffrent encore de la faim. En Afrique sub-saharienne, ce nombre est passé de 169 millions en 90-92 à 206 millions en 2001-2003. Selon ce rapport aussi 86 pays ne produisent pas de quoi nourrir leur population ; la moitié de ces pays sont en Afrique, seul continent ou la malnutrition est en progression.

L’accès à l’eau potable ….est mis en cause par l’arrêt des subventions aux combustibles qui permettent de bouillir l’eau, et surtout remis en cause par les mesures de privatisation de la distribution de l’eau, faisant partie des plans d’ajustement. En 2000, le Mali cédait la gestion de l’eau et de l’électricité à un consortium dirigé par Bouygues et sa filiale Saur international, qui promettaient d’entretenir les réseaux tout en baissant les tarifs. En 4 ans seulement, les tarifs ont augmenté de 60%, les réseaux n’ont été ni entretenus ni développés et moins de 50% des Maliens ont de l’eau potable à proximité de leur domicile.

On peur citer aussi la privatisation du en Bolivie, sous pression de la BM , qui menaçait de suspendre son aide si la privatisation n’était pas réalisée dans les grandes villes boliviennes. Le Service de l’eau potable et du Réseau sanitaire fut légué à un groupement de multinationales dont une filiale de la Lyonnaise des Eaux et les habitants ont vu brutalement leur facture d’eau multipliée par 3.

Le désinvestissement de l’état laisse aussi à l’abandon les réseaux d’évacuation des eaux usées, avec les débordements des égouts pendant les pluies, les canalisations à l’air libre, avec les risques de contamination que cela comporte…….

Quant à l’accès à un logement décent : les conséquences des ventes des terres agricoles à de grands propriétaires fonciers, la désintégration des modes d’exploitation traditionnelle, la dégradation des transports ferroviaires de voyageurs avec les fermetures des petites gares, entraînent une destruction du tissu social et …. l’exode des paysans vers les villes, ou vers les centres d’exploitation minières. Bidonvilles des périphéries des capitales, campements de travailleurs aux alentours des centres miniers, entassement des familles dans des logements insalubres et/ou trop petits, tout cela favorisant la promiscuité, la propagation des épidémies, le manque d’hygiène et d’intimité. La pauvreté et le chômage…. ne permettent pas de payer des loyers pour un logement décent, ou de faire les réparations nécessaires.

Un exemple précis illustre malheureusement parfaitement les méfaits des PAS sur la santé, celui du SIDA. Loin d’être une fatalité, la propagation du VIH est largement favorisée par les mesures d’ajustement, ainsi que l’a démontré la revue américaine Aids en 1995 : en favorisant l’exode des paysans vers les centres urbains, les centres miniers ou les grandes plantations. Aids donne l’exemple de la Zambie , ou 45% de s cas de SIDA se trouvent dans la « copper belt ». en encourageant l’investissement dans l’industrie du tourisme dans des pays où l’épidémie de sida est particulièrement ravageuse. En induisant des réductions des dépenses de santé et d’éducation.

Enfin en conclusion on peut citer le Docteur Gottlieb L. Monekosso, directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, qui résumait ainsi la situation en 1990 : « l’ajustement est une médication qui nous rend malades ».